Descente d’organes : comment l’identifier, prévenir et guérir?
La descente d’organes, également connue sous le nom de prolapsus, est une affection bien plus fréquente que l’on pourrait imaginer. On estime qu’une femme sur deux présentera un prolapsus plus ou moins évolué et constaté lors d’un examen gynécologique ! Le prolapsus génital est associé à des troubles vaginaux, vésicaux, intestinaux et sexuels, qui peuvent grandement affecter la qualité de vie.
Cet article a comme objectif de vous fournir les informations complètes sur les facteurs de risque de prolapsus, les symptômes associés et aussi les moyens de le prévenir et de le traiter.
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Qu’est-ce que la descente d’organes ?
Le prolapsus est une hernie dans la cavité vaginale, due au relâchement ou à l’affaiblissement des ligaments, du tissu conjonctif et des muscles pelviens, dans laquelle s’engagent un ou plusieurs organes. On parle de 3 types de défaillance des systèmes de soutènement et de suspension :
- l’hystérocèle, ou le prolapsus utérin, est une descente de l’utérus dans le vagin. Elle est causée par un affaiblissement du plancher pelvien et des ligaments utérins, souvent après plusieurs accouchements ou à cause de changements hormonaux à la ménopause.
- la cystocèle – une protrusion de la vessie dans la paroi antérieure du vagin en raison de l’affaiblissement des tissus de soutien. Cela peut entraîner des troubles urinaires et une pression dans le bas-ventre.
- la rectocèle, ou le prolapsus rectal, se produit lorsque la paroi rectale fait saillie dans la paroi postérieure du vagin. Elle peut causer des difficultés à évacuer les selles et une sensation de pesanteur dans la région pelvienne.
Qui est concerné?
On estime qu’environ 50 % des femmes de tous les groupes d’âge présenteront un prolapsus plus ou moins évolué et constaté lors d’un examen gynécologique 1. La plupart seront peu symptomatiques et entre 10 et 20 % des prolapsus seront pris en charge chirurgicalement.
Bien que l’accouchement et le vieillissement augmentent le risque de descente d’organe, les femmes n’ayant jamais accouché sont aussi concernées. Ce sont des femmes souffrant de troubles du tissu conjonctif, de lésions de la moelle épinière, de constipation sévère et aussi celles qui mènent une activité physique excessive. Dans ces cas, c’est le prolapsus rectal qui semble prédominer, tandis que la cystocèle et le prolapsus utérin sont rares 2.
Les causes de la descente d’organes
Il n’y a en général pas une cause unique, mais un ensemble de facteurs à risque d’un prolapsus génital :
- Le nombre d’accouchements et les modes d’accouchement
- L’âge
- Les changements hormonaux dus à la ménopause
- Toutes les situations provoquant une hyper pression prolongée ou répétée sur le périnée : constipation, toux chronique, obésité, travail physique nécessitant de soulever des charges lourdes ou pratique intensive de certains sports
- Le stress oxydatif
- Certains antécédents chirurgicaux
- Des facteurs individuels de solidité des tissus conjonctifs liés à la morphologie et aux influences familiales
La descente d’organes après l’accouchement
Le premier accouchement par la voie basse est établi comme le facteur de risque le plus important du prolapsus génital. De surcroit, le risque de descente d’organes augmente pour trois accouchements ou plus.
Lors du passage de la tête du bébé dans le canal vaginal, un étirement excessif ou la déchirure de la couche musculaire profonde du périnée (releveur de l’anus) et/ou un endommagement du nerf pudendal peuvent survenir, diminuant la fonction de soutien des organes internes 3. Or, l’avulsion des muscles du releveur de l’anus a été mis en évidence dans 15 à 35 % des accouchements 4. L’extraction instrumentale, comme les forceps et la ventouse, a été retrouvée comme principal facteur de risque d’avulsion et, à terme, du prolapsus.
D’autres facteurs de risque 5 sont l’âge de la femme au premier accouchement, son indice de masse corporelle au premier trimestre de la grossesse 6, l’indice de masse corporelle du bébé, la durée de la deuxième phase du travail et l’épisiotomie. Enfin, sur le plan anatomique, les facteurs de risque importants incluent une plus grande distance entre le méat urinaire et l’anus, un muscle releveur de l’anus plus distensible à la semaine 21 de gestation et une position plus caudale de la paroi vaginale antérieure à la semaine 21 de gestation 7.
L’âge
L’age est un autre facteur de risque du prolapsus génital 8. La descente d’organes symptomatique et gênante est la plus fréquemment observée chez les seniors. L’aggravation du bombement lors du soulèvement de charges lourdes est deux fois plus fréquente chez les femmes âgées de 55 à 64 ans que chez celles âgées de 25 à 34 ans 9.
Les muscles du plancher pelvien, comme tous les autres muscles squelettiques, sont sujets de l’atrophie musculaire liée au vieillissement. Le collagène et les produits finaux de glycation avancée s’accumulent, entraînant une augmentation de la rigidité des tissus vieillissants. De plus en plus de données démontrent que le vieillissement est associé à une diminution significative du volume des muscles du plancher pelvien, et à une augmentation de leur rigidité.
Des études d’imagerie par résonance magnétique (IRM) du plancher pelvien ont trouvé que l’hiatus génital (l’ouverture dans le diaphragme pelvien pour laisser le passage à l’urètre et le vagin) était plus large chez les femmes plus âgées 10. Cette ouverture reflète une distension du plancher pelvien et une diminution de la force musculaire.
Les changements hormonaux dus à la ménopause
La baisse des niveaux d’œstrogènes après la ménopause affaiblit les tissus du plancher pelvien, augmentant ainsi le risque de prolapsus. En effet, le plancher pelvien dépend, au moins en partie, de l’influence hormonale 8. Des récepteurs d’œstrogènes et de progestérone sont naturellement présents dans les tissus musculaires du périnée et les ligaments urogénitaux.
Or, la ménopause coïncide avec une diminution des taux d’œstrogènes. L’état hypoestrogénique impacte la qualité des ligaments pelviens qui soutiennent les organes internes, les muscles et le fascia du plancher pelvien, ainsi que la muqueuse vaginale, qui devient plus faible et plus fine après la ménopause. La teneur totale en collagène des muscles et des fascias pelviens diminue avec l’âge, ce qui s’accompagne d’une diminution de l’élasticité de ces derniers.
De surcroit, une récente étude a comparé les taux de stéroïdes sexuels de patientes ménopausées souffrant d’un prolapsus à d’autres femmes du même âge qui ne présentaient pas ce problème. Les taux d’estradiol se sont avérés plus bas chez les patientes avec une descente d’organes sévère. Les femmes présentant un prolapsus ont des niveaux réduits de collagène de type I et de l’enzyme liée à l’âge, Klotho, dans la musculature périnéale. Leur musculature périnéale génère 43% de force en moins et est davantage atrophiée par rapport aux femmes ne souffrant pas de descente d’organes.
Efforts physiques intenses et répétés
Les efforts physiques répétés, comme le port de charges lourdes, la toux chronique, les activités sportives intenses ou les efforts excessifs pendant la défécation, sont associées avec une augmentation de la pression intra-abdominale. Le diaphragme thoracique exerce une pression supplémentaire sur le plancher pelvien. Ces contraintes répétées tout au long de la vie impactent le mécanisme de soutien des muscles pelviens. Une avulsion du releveur de l’anus (la couche musculaire profonde du périnée) au moment de l’accouchement peut être aggravée par ce stress mécanique récurrent et prolongé, ce qui aboutit, à terme, à un prolapsus.
Une pression excessive et soutenue sur le plancher pelvien est également corrélée avec le stress oxydatif qui augmente les radicaux libres et affecte la synthèse du collagène dans les tissus musculaires du plancher pelvien. Comme résultat, l’intégrité des structures de support des muscles du plancher pelvien est altérée 11.
Autres facteurs
L’hérédité : une prédisposition génétique peut rendre certaines femmes plus exposées au risque de la descente d’organes
Le surpoids : un excès de poids augmente la contrainte sur les muscles pelviens, les affaiblit à terme et peut se traduire par un prolapsus.
Signes d’une descente d’organes
Les manifestations du prolapsus incluent la sensation d’une boule vaginale, d’une pesanteur ou la sensation « d’avoir un tampon qui tombe ». Elles apparaissent en position debout, s’intensifient avec les efforts physiques et disparaissant en position allongée. Les troubles de continence urinaire et les troubles ano-rectaux tels que la constipation sont fréquemment associés au prolapsus.
D’autres signes courants sont les suivants :
Gêne ou pression dans le bassin : Une sensation de lourdeur ou de pression dans la région pelvienne.
Douleurs lombaires : Des douleurs dans le bas du dos, souvent aggravées par la position debout prolongée.
Protrusion visible : Une masse ou un renflement peut parfois être visible dans le vagin.
Incontinence urinaire : Des fuites urinaires, en particulier lors d’efforts physiques.
Difficulté lors des rapports sexuels : Les rapports peuvent devenir douloureux ou inconfortables.
Problèmes intestinaux : Difficulté à évacuer les selles ou sensation de ne pas vider complètement les intestins.
Dans la vie intime 12 : les femmes déclarent ressentir un relâchement vaginal, une lubrification vaginale réduite, une dyspareunie, des gaz vaginaux, des difficultés lors des rapports sexuels vaginaux en raison de l’obstruction due au prolapsus génital ou au raccourcissement du vagin, la difficulté à atteindre l’orgasme et l’absence de sensations vaginales.
Sur le plan psychologique 12 : les femmes souffrant de prolapsus sont également plus sujettes à la dépression. Il a été démontré que ces patientes se sentent moins séduisantes et manquent la confiance en elle. Elles ont un sentiment de gêne, de frustration et d’irritation, de malheur, d’anxiété et de tristesse.
Descente d’organes, comment prévenir
“Verrouillage” du périnée
La contraction en conscience du plancher pelvien avant et pendant l’augmentation de la pression abdominale (toux, rire, effort physique) se traduit par son mouvement vers le haut et vers l’avant et une compression autour de l’urètre, du vagin et du rectum. Une étude publiée en 1998, a démontré que ce mouvement de verrouillage pratiqué au moment de tousser réduisait les fuites urinaires de 98,2% et 73,3 %, respectivement 13. D’autres recherches ont confirmé que le verrouillage est un geste efficace pour stabiliser le plancher pelvien et empêcher la descente d’organes pendant les efforts physiques.
Pour protéger votre périnée et réduire le risque de prolapsus, apprenez à le contracter en conscience avant et pendant des mouvements simples comme que la toux, le rire, le soulèvement d’un poids ou la réalisation d’exercices abdominaux. Il est impératif de maîtriser la technique de contraction du plancher pelvien pour que le verrouillage soit efficace.
Pratiques à éviter ou à rectifier (port de charges lourdes, constipation chronique)
Dans la mesure de possible, évitez le port de charges lourdes. Si vous devez soulever un poids (un sac, votre enfant), verrouiller votre périnée avant et évitez de bloquer votre souffle pour ne pas créer une sur-pression intra-abdominale.
Si vous êtes sportive, privilégiez des exercices pour les abdominaux qui ne créent pas la pression du diaphragme thoracique sur les organes de l’abdomen et sur le périnée. Par exemple, les “crunchs” sont des mouvements à éviter.
Si vous souffrez d’une constipation chronique, modifiez votre régime alimentaire pour normaliser votre digestion. Lorsque vous allez aux toilettes, évitez de pousser fortement, d’un seul coup. Privilégiez des poussées modérées successives, en expirant.
Mode de vie (alimentation, activité physique)
Des données scientifiques plaident en faveur de l’adaptation du mode de vie saine, comme le maintien d’un poids/indice de masse corporelle (IMC) sain et l’arrêt du tabac.
Les pratiques douces comme la marche ou la natation contribuent au maintien du tonus musculaire sans provoquer de surpression intra-abdominale.
Prolapsus génital, options de traitement non-chirurgical
Observation et modification du mode de vie
Entre 19 % et 48 % des prolapsus de stade 1 ou 2 se résolvent spontanément sans aucune intervention sur une période de trois à huit ans. En cas de prolapsus léger (stade 1), les taux de régression pour la cystocèle, la rectocèle et le prolapsus utérin sont de 24 %, 22 % et 48 % respectivement 14. Même si vous êtes diagnostiquée d’un prolapsus, surtout d’un prolapsus léger, une des stratégies consiste à mettre en place un suivi régulier, en modifiant les habitudes au quotidien et en pratiquant des exercices de renforcement du périnée.
Renforcement des muscles du plancher pelvien
Maintenir le tonus de son périnée est essentiel pour prévenir et réduire les symptômes du prolapsus.
Des meta-revues scientifiques ont synthétisé les résultats de nombreuses études cliniques incluant des milliers de femmes 1 2 15. Elles ont conclu que le renforcement du périnée réduisait les symptômes associés : les syndromes d’inconfort vaginal, des douleurs lombaires ainsi que l’incontinence urinaire ou fécale. Également, les exercices réguliers pour le périnée améliorent le stade du prolapsus à des degrés faible à modéré de la descente d’organes.
Comment la rééducation du périnée améliore la descente d’organes
Le plancher pelvien peut être comparé à un hamac ou à un trampoline. Il s’adapte aux modifications de la posture et amortit l’effort des muscles intra-abdominaux et du diaphragme thoracique. L’activation des muscles du plancher pelvien apporte un soutien fonctionnel et structurel aux organes pelviens (vessie, vagin, rectum, utérus et col de l’utérus). La descente d’organes est due à une faiblesse des muscles du plancher pelvien et à une déficience des fascias et ligaments pelviens qui ne remplissent plus leur rôle d’amortisseur.
Une plus grande force et endurance du périnée et une meilleure coordination avec les abdominaux profonds et le diaphragme thoracique offrent un meilleur soutien structurel aux organes internes.
Un renforcement intensif des muscles du plancher pelvien augmente le volume musculaire 16. En plus, la musculature périnéale monte plus haut dans la phase de contraction et, par ce biais, renforce la rigidité et le soutien structurel du plancher pelvien 17 18.
De surcroit, le verrouillage conscient du périnée avant et pendant une augmentation de la pression intra-abdominale associée à la toux, aux éternuements et aux poussées protège le col de la vessie contre une descente excessive, et réduit le risque de fuites urinaires 19 20.
Le choix de la méthode de rééducation
Mais toutes les approches de rééducation périnéale ne se valent pas ! Une revue publiée en 2021 a analysé 26 résultats d’études cliniques portant sur l’effet de la rééducation périnéale sur le prolapsus 21. Le choix du type d’exercices à réaliser, les temps de contraction/repos, le nombre de répétitions et les positions, la durée de chaque entraînement sont cités comme facteurs clés de réussite. Les auteurs mettent en avant l’importance de l’adaptation de la rééducation en fonction de l’état de santé de la personne, pour produire un effet bénéfique. Aussi, les connaissances, la formation et l’expertise des professionnels de rééducation périnéale jouent un rôle majeur.
Enfin, plusieurs études ont montré que 30 % des femmes n’étaient pas en mesure de contracter correctement leur périnée lors de leur première séance de rééducation 22. Les erreurs les plus fréquentes consistent à contracter les fessiers, les abdominaux et adducteurs. Une femme sur quatre pousse au lieu de contracter le périnée ! Or, la poussée crée une pression intra-abdominale et risque d’aggraver la descente d’organes au lieu de l’améliorer. Il est impératif d’apprendre à contracter son plancher pelvien correctement avant de se lancer dans des entraînements intensifs.
Pessaire
Le pessaire est un dispositif introduit dans le vagin en vue de maintenir un prolapsus et soulager les symptômes associés. Les pessaires les plus couramment utilisés sont fabriqués à partir de chlorure de polyvinyle, de polyéthylène, de silicone ou de latex. Les pessaires sont fréquemment proposées par les gynécologues comme traitement de première intention du prolapsus.
Quel pessaire utiliser?
Actuellement, il existe une vingtaine de types de pessaires 1.
Les pessaires en latex semblent moins bien tolérés, ils présentent un risque d’allergie et, du fait de leur caractère poreux, leur durée de vie est plus limitée que les modèles en silicone (matériau plus inerte). Il est préférable de choisir des modèles en silicone plutôt qu’en latex.
Le pessaire le plus couramment utilisé est le pessaire anneau. Il est généralement proposé en première intention du fait de sa facilité d’insertion.
Les pessaires cubes sont plutôt proposés aux femmes plus jeunes, capables de l’enlever tous les jours. Chez ces femmes jeunes ou avec un prolapsus non extériorisé en permanence, une utilisation « à la demande » pourrait leur permettre de mieux en accepter l’usage, éviter l’aggravation du prolapsus et différer la chirurgie.
Le pessaire Gellhorn est très peu utilisé en France car il peut être difficile à utiliser. Il combine un effet ventouse à un effet de soutènement.
Les pessaires Donut peuvent être délicats à insérer et à retirer car difficilement compressibles.
Les pessaires Dish avec bouton peuvent être indiqués en cas d’incontinence urinaire associée au prolapsus génital.
Complications
Les principales complications du pessaire sont les pertes vaginales, les érosions vaginales responsables de saignements, les infections, les douleurs, l’incarcération du pessaire dans la muqueuse vaginale, la calcification du pessaire ou l’enclavement du col utérin dans l’orifice interne du pessaire. Elles concernent essentiellement les pessaires portés de manière continue.
Efficacité des pessaires
Aucune étude ne semble démontrer que les symptômes du prolapsus se résorbent complètement grâce à l’utilisation d’un pessaire 23. Il n’est pas certain que les pessaires aient un effet sur l’amélioration des symptômes du prolapsus chez les femmes, dans le contexte de la rééducation du périnée. Les preuves sont également très incertaines en ce qui concerne l’effet des pessaires par rapport au renforcement du périnée concernant la vie au quotidien et la vie intime.
Traitement hormonal
Plusieurs études ont mis en avant les effets positifs du traitement hormonal de substitution pour améliorer la fonction de soutien du plancher pelvien à la ménopause 1. Les recherches démontrent une augmentation des cas de prolapsus chez les femmes ménopausées qui n’utilisent pas le traitement hormonal, par rapport à celles qui l’appliquent.
En effet, il existe un lien entre le niveau de collagène et le rapport entre différents types de collagènes dans les muscles du périnée d’une part, et le niveau d’œstrogènes d’autre part. L’hormonothérapie permet de rééquilibre le rapport entre les types de collagènes dans les tissus musculaires. En l’absence de contre-indication, l’utilisation d’œstrogènes locaux est souvent envisagé par les gynécologues.
Opération chirurgicale de la descente d’organes
Une intervention chirurgicale reste une solution de dernier recours. Étudiez à quel moment, et à quelles conditions l’opération est conseillée. Plusieurs techniques sont utilisées pour le traitement chirurgical de la descente d’organes : procédures abdominales et vaginales, réparations à base de tissu natif ou des prothèses synthétiques. Le choix de la procédure dépend de nombreux facteurs, par exemple : le type de défaut anatomique, l’âge, les comorbidités, les antécédents chirurgicaux, et les attentes de la patiente.
La descente d’organes, bien que fréquente et parfois taboue, peut être diagnostiquée et traitée de manière efficace. Comprendre les symptômes, les causes et les options de traitement disponibles est essentiel pour améliorer la qualité de vie des femmes touchées par cette condition. Si vous ressentez des symptômes de prolapsus génital, n’hésitez pas à consulter un professionnel de la santé pour obtenir un diagnostic et des conseils qualifiés.
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